개인정보 수집·이용·제공 동의서(최종 합격자용)

성 명
생년월일	연도(나이) 미기재, 월일만 기재
주 소
연 락 처 (휴대전화)
수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 자격‧경력사항, 병역사항 등 채용 관련 항목
개인정보의 수집 및 이용목적	채용 제한사유 해당여부, 채용심사 관련 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	채용 관련 목적을 달성할 경우 파기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 채용심사 대상에서 제외됩니다. ▪채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. ▪사진은 부정방지를 위한 본인확인 용도로만 이용됩니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
년 월 일 성 명 : (서명)

[ 별지 제4호 서식 ] <개정 2022. 3. 30.>

※등록 번호	(미기재)	임용대상자 등록원서	수험번호
①성 명 (한글) (한자)	②생년월일 . . . (만 세)	④성별 남( ) 여( )	⑤시험합격 종별연도 제 회 직 임용시험	※등록심사
사진 대조	서류 심사
③주민등록번호 -
⑥현주소		(사진첨부) ※응시원서에 부착한 사진과 동일 원판
(전화번호)
⑦병역	필	. . .~ . . . (군별: 병과: 계급: 군번: )
미필
⑧상벌
년 월 일	(사항)
⑨특기	⑩운동	⑪취미	⑫종교
⑬재산사항 (부동산 원, 동산 원)
⑭보증인 또는 후원자
성 명	직 업	현 주 소
⑮가족사항
본인과의 관계	성명	성별	직업	생년월일	최종학력	비고
⑯첨부서류
가족관계증명서 (일반)	기본증명서	주민등록등본	병적증명서 (주민등록초본)	학력/경력 증명서	신원진술서	사진
1통	2통	1통	1통	각 1통	4통	2장
위의 기재사항은 사실과 상위 없음을 서약하며, 임용대상자로 등록하고자 관계서류를 첨부하여 출원합니다
20 년 월 일 출원자 (인) 관악구시설관리공단이사장 귀하	⑰ 우 무 인

[별지 제21호서식] <개정 2017.2.22.>
신 원 진 술 서(약식)
성 명				한 자			주민등록번호				[사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :							연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
학 력	학 교 명			기 간			전 공 학 과			학 위		소 재 지
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
경 력	기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명			기 간			직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
해 외 거 주 사 실	거주 국가			기 간			거주 목적			동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
병 역	군 별		기 간			병 과	최종 계급			미 필 사 유
			. . ∼ . .
배우자 부모 자녀	관 계		성 명		생년월일		관 계		성 명			생년월일
	배우자						子
	父						子
	母						子
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

[별지 제11호서식] 성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호 (외국인의 경우 생년월일)	-	외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입)
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄  경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의   수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명            (서명)

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
		자필 서명	자필 서명

■ 본인 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

개인정보 보유기관장 귀하

관악구시설관리공단 직원 채용 전 확인사항 (양식)

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로,

채용 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부 ------------------------------□

※ 공직자 :  부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자,  「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직중, 퇴직후 불문)  ------------------------------------------□

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 : 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 : 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지 ---------□

3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 -------□

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 가목)

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지 --□

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지 여부   ---------------------------------------------□

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 나목)

※ 부패방지권익위법 제82조 제1항 가목에 해당하는 경우 같은 항 나목에 비해당(중복적용 안됨)

<해당되는 문항 □에 체크>

2022년    월   일

지 원 자                           □

(작성예시)

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2019년 11월 28일 소속부서 : 경영지원팀 직급 : 일반직 급 성명 : 김 철 수 (서명)

○ 신규채용자

신규채용자 현황					신규채용자의 친인척 재직현황
성명	채용 일자	채용 방식	직종	담당 업무	관계	성명	성별	부서	직급 직위
김철수	17.5.14	공채 특채	정규직 비정규직	인사업무	모	이영희	여	경영 기획실	부장
					외숙부	이 진	남	감사실	차장
					없 음	※ 임직원 중 친인척이 없는 경우 “없음”으로 표기

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20 년 월 일 소속부서 : 직급 : 성명 : (서명)

○ 신규채용자

신규채용자 현황					신규채용자의 친인척 재직현황
성명	채용 일자	채용 방식	직종	담당 업무	관계	성명	성별	부서	직급 직위